Ортопед-травматологът д-р Явор Пукалски  е началник на Отделението по детска ортопедия и травматология в спешната болница "Н. И. Пирогов". Член на лигата "Лекарите, на които вярваме" и много харесван от децата специалист.

Акцени в темата:

При децата счупанията са много повече от изкълчванията - костите им са порьозни

Препоръчвам ехография на тазобедрената става между 45-ия и 60-ия ден на бебето

Плоскостъпие се наблюдава при почти 65% от малките 

Ортопедичните проблеми са често срещани при децата в доучилищна възраст. Те могат да бъдат вродени или придобити. Добре е родителите да знаят симптомите и възможностите за лечение. 

Дисплазия на тазобедрената става

Тазобедрената става се образува от сферичната глава на бедрената кост (т.нар. ябълка) и съответстващата ѝ ямка на таза (ацетабулум). Нормално по време на движение главата на бедрената кост остава винаги покрита от ацетабулума. Това ни позволява да движим крака в различни посоки. В случай на дисплазия оформянето на ставата е неправилно. Ябълката може да е частично или напълно излязла от ямката. Много често ацетабулумът е по-плитък от нормалното. Понякога главата на бедрената кост може да излиза от ставата само при натоварване или натиск. Засягането може да е едностранно и двустранно.

При новородени състоянието не води до болка. Обикновено родителите забелязват особености, които подсказват проблем с тазобедрената става:

- Прищракване на нивото на тазобедрените стави, обикновено при повиване или гимнастика на новороденото

- Разлика в дължината на крачетата

- Разлика в обема движение на двата крайника

- Асиметрия в кожните гънки на нивото на дупето или бедрата

- При прохождане детето може да накуцва

Повишен риск от дисплазия на тазобедрената става имат: момичетата, първородните деца, преждевременно родени, деца, родени в седалищно предлежание (позицията на плода е такава, че седалището се изражда преди главата, вместо обратното), когато във фамилията има близък роднина с дисплазия на тазобедрената става (майка, баща, брат, сестра), пренатално развитие в условия на малко количество околоплодна течност, проблемна или многоплодна бременност.

Ако не бъде лекувано, състоянието постепенно прогресира. Задълбочаващите се измененият водят до болка, накуцване, скъсяване на засегнатия крак и ранно износване на ставата.

Лечението задължително трябва да се извършва от ортопед-травматолог. Целта му е да намести и задържи главата на бедрената кост в ямката на ставата достатъчно дълго, за да осигури нормално оформяне и растеж на ставата. Лечението зависи от възрастта на детето и тежестта на състоянието. То може да бъде със стремена на Павлик или възглавничка на Фрейка, закрито наместване и гипсова имобилизация или хирургично наместване и гипсова имобилизация.

Стремената на Павлик представляват специални каишки. Едната им част минава около рамената и гърдите на детето, а другата – през крачетата. Възглавничката на Фрейка обикновено е изработена от текстил и напомня за дебел памперс. Целта и на двете ортези е да задържат крачетата разкрачени и свити, като по този начин центрират главата на бедрената кост в ямката. Състоянието на детето се преоценява периодично по време на лечението. Независимо че може да е засегната само едната страна, и двете крачета се поставят в еднаква позиция. При спазване на индикациите лечението с тези методи има до 95% успеваемост. Недостатъците са свързани най-вече с комфорта на детето и родителите – бебето трудно приема принудителната позиция, която му се налага 24 ч в денонощието, не може да бъде поставено в седнало положение и т.н. Случаите, при които този вид лечение не е подходящо или е неуспешено, подлежат на закрито наместване или хирургично при по-комплицираните случаи.

Ранното диагностициране на дисплазията на тазобедрената става позволява щадящо и изключително ефективно справяне с проблема. Навременната профилактика е ключова. Ехографията на тазобедрената става между 45-ия и 60-ия ден след раждането е силно препоръчителна за всички новородени и задължителна при повишен риск или някой от изброените симптоми.

Плоскостъпие

Наблюдава се при почти 65% от децата до 6-годишна възраст. Изразява се в липса или снижаване на естествения свод (арка) от вътрешната страна на ходилото. Визуално ходилото сякаш оформя една плоскост (оттук и името – плоскостъпие или дюстабан).

Плоскостъпието можем да разделим в 2 основни групи – еластично и ригидно. Всички деца се раждат без оформен свод - т.нар. физиологично плоскостъпие. Изграждането му при здраво дете започва около 4,5-5-годишна възраст и продължава до 15-ата година. По-голямата част от пациентите с плоскостъпие попадат в групата на еластичното плоско ходило. Най-честите симптоми са болка в ходилата и подбедриците, лесна уморяемост. Повечето деца с еластично плоско ходило обаче нямат оплаквания. Родителите може да забележат, че по време на игра детето не лудува с връстниците си, а се стреми да седне.

Клиничният преглед е достатъчен за начална диагностика. При пациентите с еластично плоско ходило сводът може да е налице, когато детето седи или лежи и да спада само когато стъпи. Повдигането на пръсти или повдигането на палеца нагоре (тест на Jack) водят до оформяне на арката. В случаите на ригидно плоско ходило такъв феномен не се наблюдава. Рентгеновите снимки могат да разкрият патологични сраствания между костите на ходилото, вертикално разположен талус (скочна кост) и др.

Лечението на симптоматичното еластично плоско ходило е чрез стелки. Не трябва да се очаква, че ходилото ще оформи свод, защото детето носи стелки. При най-тежките случаи може да се наложи хирургично лечение.

Изпълването на генетичния потенциал на едно дете за оформянето на свода става, когато то ходи босо, стимулирайки рецепторите по долната страна на ходилото. Това може да бъде както по неравна повърхност, заради механичното дразнене, така и по равна, която е по-топла или по-студена, заради термичното въздействие.

Фрактури

10-15% от визитите на пациенти под 18 г. в спешно отделение се дължат на фрактура, като над 40% от момчетата и 25% от момичетата ще имат поне 1 счупване преди пълнолетие. С възрастта нараства и честотата на инцидентите.

Детският опорно-двигателен апарат се различава значително от този при възрастните. Детската кост има голяма органична и водна компонента и е порьозна, което я прави по-лесно чуплива. От друга страна, връзковият апарат е по-здрав. Ето защо счупванията при децата са много по-чести от изкълчванията или връзковите увреди. Освен това доброто кръвоснабдяване помага за бързото зарастване, а растежният потенциал позволява организмът на децата да коригира някои неоптимално зараснали фрактури. В предучилищната възрастова група най-често виждаме фрактури на:

Ключица. Най-често по време на родова травма или когато бебето тъкмо започне да пълзи и падне от леглото или повивалника на една страна.

Пръсти. Обикновено вследствие на притискане - врати, чекмеджета, или засядане в различни отвори.

Кости на предмишницата. Когато все още са малки, децата още не са изградили рефлекс за правилно падане. Освен това, главата при децата е пропорционално по-голяма част от тялото в сравнение с възрастните. Това означава, че имат по-висок център на тежестта, по-нестабилни са и падат по-лесно.

Раменна кост. Анатомичните особености на долната ѝ част я правят по-лесно чуплива на нивото на лакътя. А малките маржове на позволено разместване я класират като най-често оперираната фрактура в ранно детство.

Фрактурите на бедро, подбедрица, кости на ходилото също са сред по-често срещаните костни увреди.

При счупване детето се оплаква от силна болка, не движи крайника. Обикновено има изкривяване, оток, понякога рана. Наличието или отсъствието на болка не е достатъчно, за да се постави или отхвърли фрактура. Клиничният преглед и рентгеновата снимка, когато е необходима, са достатъчни за поставяне на диагнозата в повечето случаи.

Златен стандарт в лечението на повечето фрактури при децата остава гипсовата имобилизация. Оперативното лечение е вариант за тежките, нестабилни фрактури, при пациенти с множество травми, както и такива счупвания, при които наместването трябва да бъде анатомично, за да се постигне отличен резултат (например вътреставните увреди). Мястото, тежестта на фрактурата и възрастта на детето определят вида и продължителността на носенето на гипс.

При съмнение за счупване винаги е подходящо да се обездвижи травмираната зона, да се повдигне на по-високо крайникът, да се постави студено на мястото на отока, без да се мокри кожата, а при видима тежка деформация на крайника пациентът не трябва да приема нищо през устата (да се храни и пие течности) до извършване на преглед от лекар.

Очаквайте в следващото издание на специализираните петъчни страници "Докторе, кажи!" съветите на д-р Пукалски и за сколиозата и болезнената пронация.