Проф. Савов: Очаквам неинвазивният тест за генетични аномалии да влезе в безплатния скрининг

l Точността му е над 99% и

намалява със 70% потенциално

рисковите инвазивни манипулации

l Единствено Националната

генетична лаборатория в

“Майчин дом” има лиценз

да извършва неинвазивното

изследване на място в България

Това казва в интервю за "24 часа" проф. Алексей Савов -  ръководител на Националната генетична лаборатория в Специализираната болница за активно лечение на акушеро-гинекологични болести “Майчин дом” в София. Завършил е генетика в Софийския университет “Св. Климент Охридски”, профил “Молекулярна биология”. През 1993 г. се присъединява към екипа на Националната генетична лаборатория, а от 2011 г. е неин началник. Професионалните му интереси са свързани с диагностиката на редки генетични болести и предразположения.

Проф. Савов има дългогодишен опит в разработването на методи за генетични изследвания и в организацията на профилактични скринингови програми, насочени към различни наследствени заболявания и вродени аномалии.

- Проф. Савов, извънредната ситуация доведе ли до струпване на изследвания след отмяната на повечето мерки?

- Поради естеството на работата ни ритъмът почти не беше повлиян. Една от основните ни дейности – скринингът на новородените, си върви непрекъснато, от всички неонатологии ни изпращат пробите на бебчетата по пощата и ние ги изследваме. За генетичните консултации на бременните и биохимичния скрининг имаше указание да не се преустановява въпреки карантината.

Имам впечатление обаче, че през април доста от жените, особено тези, които не живеят в София, срещнаха трудности да ползват услугата, защото по това време пътуването между градовете беше ограничено и предполагаше по-особена организация.

Но това беше за кратко, сега работим съвсем нормално.

- Появиха ли се данни за отражение на коронавирусната инфекция върху потомството?

- Извънредната обстановка, в която живеем заради вируса, ни изглежда безкрайно дълга, но всъщност е много кратко време за натрупване и анализиране на данни и съответно очертаване или отхвърляне на някаква асоциация.

Не бихме могли да твърдим, че ако при една жена е установена COVID инфекция, това би допринесло за някакви генетични рискове за бременността.

- Имате ли личен опит от изследвания на бебета, чиито майки са били заразени по време на бременността?

- В “Майчин дом” като във всички клиники имаше трудности поради вируса по отношение на организацията на работа, която да осигури безопасност за персонала, за родилките с инфекцията и за останалите жени, както и за всички бебета. Но не и със състоянието на новородените. Опитът ни е малък, недостатъчен за генерални обобщения, но

и при 4-те бебета

на жени, прекарали

инфекцията,

PCR тестовете

бяха отрицателни

Изследвахме ги по време на престоя преди изписването и нито едно от бебенцата не беше инфектирано. Разбира се, това е скромен опит и не може да има никакви научни претенции, споменавам го само като факт.

- Достатъчно бременни ли преминават през скрининг за генетични болести у нас?

- Скрининговите програми у нас стоят много добре като традиция и обем на изследвания. Националната генетична лаборатория (НГЛ) има 30-годишен опит. Тези дни си дадох сметка, че със скрининговите програми вече изследваме второ поколение жени. Въведохме биохимичния скрининг при бременните през 1996 г. Родените тогава деца са в репродуктивна възраст и някои от тях преминават същата скринингова програма като използваната от техните майки. Това говори за стабилност.

В момента

биохимичният

скрининг на

бременните е

безплатен за тях, защото е поет от националната програма за майчино и детско здравеопазване, която продължава 5-а година. Тя е достъпна не само в НГЛ, а и в университетските центрове във Варна, Плевен, Пловдив, Стара Загора.

Също безплатни за бременната жена са обясненията на резултатите и консултациите, което е изключително важно, за да може да се прецени дали са необходими други генетични изследвания.

Допълнително предимство е, че достъпът до НГЛ е максимално улеснен – имаме фейсбук страница и официална поща, телефони, на които в работно време всекидневно оказваме съдействие и даваме съвети.

- Доволен сте?

- На практика не отчитам някакви пропуски по изпълнение на програмата през годините.

Скринингът не е

просто взимане

на кръвна проба, съдържа много елементи, сред които базови са високоспециализираните ехографски прегледи, лабораторните изследвания на хормони, свързани с бременността.

Включва също и възможността да се проведат специфични генетични изследвания, ако има показания за това - например, ако има определени ехографски маркери, които предполагат генетичен проблем, или ако самият скрининг е показал повишен риск за определен синдром.

От доста години в България се предлага и едно иновативно изследване, което е част от скрининга за вродени генетични аномалии. Това е дородовият неинвазивен генетичен скринингов тест, който се предлага почти изцяло от международни компании.

Също както и биохимичния скрининг, този тест цели да открие някои от най-честите хромозомни аномалии, от които най-популярен е синдромът на Даун. В предишните декади всяка бременност, определяна като рискова, беше насочвана към инвазивна диагностика. Тя се осъществява най-често с амниоцентеза и извършване на генетична диагностика за доказване или отхвърляне на аномалии при плода.

Амниоцентезата е обвързана с подчертани неудобства за бременната – болничен престой; риск, макар и малък, за усложнение на бременността вследствие на инвазивната манипулация; стрес по време на изчакване на резултатите. Постепенно в клиничната практика през последното десетилетие все по-значително място намират неинвазивните пренатални тестове. Те позволяват само с едно стандартно вземане на кръв от бременната жена да се извърши генетичен скрининг на бебето за синдром на Даун, Едуардс, Патау, който е много по-точен от стандартното изследване - над 99%. Неинвазивният генетичен скрининг служи като вид сито за бременностите с установен повишен риск от стандартния биохимичен скрининг. Въвеждането им доведе до чувствително намаляване на инвазивните диагностики. Ако

преди 10 г.

в България

извършвахме

1000-1500

амниоцентези,

сега са не повече

от 400 за година,

или инвазивните манипулации са намалели с около 70%.

- Неинвазивните тестове стандартно ли се предлагат на бременните?

- В повечето европейски страни тези тестове се предлагат при бременности, при които е определен повишен риск след провеждане на биохимичния скрининг, и се реимбурсират от здравната система. На практика тестът става естествена част от скрининговата програма.

На този етап у нас няма създадени такива условия и жените, които имат нужда от изследването, ползват услугите на лаборатории в европейски страни, САЩ и дори в Китай за собствена сметка, като се обръщат към представители на компаниите у нас. Посредникът организира и изпраща пробата към съответните лаборатории в чужбина, където се тестват.

Преди 2 г. “Майчин дом” и Националната генетична лаборатория получиха лиценз от английска фирма за извършването на такъв неинвазивен тест в България. Бяхме първите и засега сме единствените, които сме сертифицирани за извършване на теста на място.

- Не е ли редно и у нас неинвазивните методи да са елемент от безплатния скрининг – нали целта и на държавата, както и на всички родители, е предвидимите рискове да се избягват?

- Няколко пъти сме предлагали тези тестове да бъдат включени в скрининговата програма и реимбурсирани в някаква степен. Чисто административно още не сме постигнали успеха тестовете да са безплатни, както е безплатен биохимичният скрининг. Надявам се да успеем в кратки срокове да включим неинвазивния тест в скрининговата програма. По такъв начин тази важна скринингова програма ще стане идентична със скрининга в останалите европейски страни. Имаме активен диалог, макар и по интернет поради ситуацията, с експертите на Министерството на здравеопазването. Представихме обосновано предложение с аргументи от отчетените към момента положителни тенденции. В края на годината ще бъдат представени цялостните резултати от програмата за изминалия 5-годишен период и ще стартира новият етап. Очаквам при продължаването на програмата да намери място и внесеното от нас предложение за реимбурсиране на неинвазивния генетичен скринингов тест, който да намали броя на инвазивните манипулации, когато това е възможно. Ефектът от това е не само здравен, а и икономически.

Инвазивната 

манипулация и

неинвазивният тест

са сравнително

еднакви като

инвестиция,

а избягването на потенциално рискови за бременността интервенции, когато това е уместно и където е приложимо, е безспорно предимство.

Друга положителна промяна в скрининговата програма е тенденцията тя все повече да се измества в първия триместър. През 2000 г. голямата част от жените минаваха през скрининг основно през втория триместър – оценявахме дали бременността е рискова в 15-а-17-а седмица, докато сега много малък брой бременни пропускат ранния скрининг през 11-а-12-а седмица.

В това отношение също се доближаваме до европейските стандарти и препоръките, целящи най-ранно установяване на проблемна бременност и ранна реакция.

Например благодарение на съвременния скрининг

родените днес деца

със синдром на Даун

са много по-малко

отпреди 20 години,

независимо че сега

жените забременяват

на по-късна възраст, която средностатистически увеличава риска за случайно възникване на вродени генетични аномалии.

- Скринингът “удостоверение” ли е, че ще се роди дете, което ще се развива пълноценно?

- Лабораторията ни има опит със стотици, да не кажа хиляди видове наследствени заболявания. Те изискват различен генетичен инструментариум, за да бъдат идентифицирани при бременностите в рискови семейства.

Имаме добри технологични възможности и богат 30-годишен опит в системни генетични изследвания.

От известно време ми прави впечатление, че от педиатричните клиники редовно изпращат за генетично изследване към нас деца в кърмаческа или ранна детска възраст с проблеми, които се характеризират най-вече с изоставане в нервно-психическото развитие. Те може да са обвързани с някои синдроми, а може и да не са сред честите аномалии, влизайки в групата на несиндромно умствено изоставане.

Лошо е, че годишно се регистрират доста такива случаи.

- Колко доста?

- Да говорим с числа, би било плашещо, но категорично са голям брой. Зададохме си въпроса: има ли начин някои от тези аномалии да се изявяват с отклонения още по време на бременността - както е например при синдрома на Даун, на Патау; има ли начин някои биохимични и ехографски маркери да подсказват наличие на проблем? През последните 4-5 г. се натрупват все повече данни, че някои ехографски отклонения по време на вътреутробното развитие са обвързани с такъв тип синдроми, най-вече микроделеционните.

- Какво следва при установяване на такъв маркер?

- Когато се върви по стандартните стъпки в скрининговата програма, първо се определя рискът за най-често срещащите се аномалии, но когато попаднем на “предупреждения” за такива синдроми, имаме готовност и предлагаме на бременните и допълнителни изследвания. Така спектърът ни от генетична диагностика – в конкретния случай обвързана с инвазивна манипулация, се разшири и започнахме да идентифицираме повече проблемни бременности, защото насочваме вниманието си към по-широк кръг проблеми.

Преди те са се

промъквали

непроследими и са

се отчитали едва

след раждането

на детето

Убеден съм, защото имам опит в това, че стратегията да изучаваме всеки маркер силно ще редуцира в следващите години децата, родени с тежки, неспасяеми, нелечими аномалии, защото проблемите ще се разпознават на ранен етап от бременността.

Тук искам да се върна отново на темата за неинвазивните дородови тестове и да споделя още един факт. Те наистина са много точни - почти 100%, по отношение на трите синдрома, за които са създадени. Тъй като

тестовете са много

чувствителни, може

да се направят още

в 9-а-10-а седмица

Грешка ще е обаче, ако при отхвърляне на аномалии с тази суперранна диагностика жената реши, че тъй като е направила един по-добър скрининг, може да подмине специализираните ехографски изследвания. Рискува да пропусне важни неща.

За съжаление, имаме не единични такива случаи, породени от желанието да се пренаредят стъпките в програмата.

Най-ранната

първа стъпка

са ехографските

прегледи

Фигуративно ще кажа: ако без ехографски преглед изключиш трите синдрома, това не означава, че плодът няма тежки необратими аномалии на централната нервна система, че няма аномалии на крайниците или липса на крайници, което неинвазивният тест няма как да хване, защото неговият прицел е другаде. Жената е доволна, че бебето няма синдромите на Даун, Едуардс, Патау, а то има друга, много по-тежка аномалия, която не е видяна, защото не са правени поетапно необходимите ехографски изследвания.

- Теоретично ли обяснявате?

- Примерът е от практиката и не е единичен. За съжаление, не са имагинерни, а съвсем истински истории. Затова съветът ми е всяко изследване в скрининговата поредица да бъде направено, и то точно когато му е времето. Първата стъпка е ехографското изследване.