Често изпълнението на клиничните пътеки стимулира провеждането

на ненужни или повтарящи се изследвания, а в други случаи не се осигуряват

наложителни изследвания, казва доц. Десислава Костова-Лефтерова - специалист в областта на образната диагностика и радиационната защита при прилагане на йонизиращи лъчения в медицината. Работи като медицински физик към Националната кардиологична болница и УМБАЛ “Александровска”. Автор е на над 40 научни публикации, голяма част посветени на оптимизация на рентгеновите изследвания на деца и проучвания в областта на радиационно индуцирани ефекти вследствие на медицинско облъчване. Преподавател е в МУ - Плевен, и МУ - София, лектор в курсове за студенти и специализанти. Специализирала е в Италия, Франция, Англия. Член е на управителния съвет на Българското дружество по биомедицинска физика и инженерство. Има над 10 г. клиничен опит в оптимизацията на диагностични рентгенови изследвания.

- Доц. Костова-Лефтерова, с уговорката, че преценката винаги е дали ползата превишава риска, има ли ориентири кога човек кумулира прекалено много дози при образни изследвания? Например колко зъбни снимки за година са допустими, колко скенера и т.н.?

- Когато човек има притеснения, е важно да се обърне към правилните специалисти за съвет. Рентгеновата диагностика е мощен диагностичен метод, осигуряващ незаменима диагностична информация, при отсъствието на която най-често рискът за здравето и живота на пациента е голям. Чрез образната диагностика се избира най-подходящият метод на лечение, като в много случаи той

спестява

допълнителни

изследвания

или операции

и подобрява изхода от лечението. Ако лекуващият лекар е преценил, че дадено рентгеново изследване е най-подходящо, пациентът винаги може да се обърне към провеждащия изследването и да се информира как може да се намали до минимум облъчването, особено в случаите на изследвания на деца, жени в детеродна възраст, бременни. Въпросите за оптимизацията на рентгеновите изследвания и радиационната защита могат да бъдат зададени и към клиничните медицински физици.

- Повечето хора не са запознати със специфичната терминология, как да се ориентират?

- За достъпност най-често сравняваме облъчването от рентгеновото изследване с друго - например от природния радиационен фон.

- Как ще сравните снимка на бял дроб – чест въпрос покрай грипа?

- Рентгенографията на бял дроб е еквивалентна на същото облъчване, което човек получава естествено в продължение на 3 до 10 дни от природния радиационен фон. Компютърната томография е свързана с относително по-голямо облъчване, например КТ на глава се равнява на едногодишно облъчване от природния фон. Подобно сравнение понякога се интерпретира погрешно от пациентите, че ако им е направено КТ изследване на глава, то повече не трябва да им бъдат провеждани каквито и да е рентгенови изследвания за годината, защото вече са получили едногодишно облъчване. Не се разбира, че това е сравнение, а не нормиране на брой “безопасни” рентгенови изследвания за година. В зависимост от здравословното си състояние, някои пациенти се нуждаят от повече изследвания, които са жизненоважни за тях. По-важно е да се ограничат необоснованите и клинично безполезни изследвания. Лекуващият лекар и рентгенологът трябва да изискват и използват наличната информация от предходни изследвания и да следват препоръчителни алгоритми за избор на диагностичен метод, базирани на научни доказателства. За съжаление, у нас често изпълнението на клиничните пътеки стимулира провеждането на ненужни или повтарящи се изследвания, а в други случаи не се осигуряват нужни изследвания. Има проучвания, че в световен план

до 20-30% от

изследванията

би могло

да се избегнат

или заменят

с друг метод, но не ми е известно подобно изследване у нас.

Ако образното изследване е обосновано и необходимо, следващата стъпка е да се направи по най-щадящия за пациента начин. Важно е от проведените изследвания да се регистрират не само образите и резултатите от тях, но и дозиметричната информация да се съхранява и да е достъпна за всички медицински специалисти, които лекуват пациента. Според Международната комисия по радиационна защита “облъчването с медицинска цел обикновено носи непосредствена полза. Ако дейността е обоснована и лъчезащитата е оптимизирана, дозата на пациента ще бъде толкова ниска, колкото е възможно от гледна точка на медицинските цели. Всяко по-нататъшно ограничаване, което включва и необоснован отказ от страна на пациента поради неразбиране или страх, може да бъде във вреда за пациента”.

- Какви защити от лъчението да изискваме?

- В повечето случаи намаляването на облъчването се постига чрез избора на правилна проекция, ограничаване на полето на облъчване и комбинацията от технически параметри.

Чувствителните

за лъчите органи

като очите,

щитовидната и

млечната жлеза, гонадите изключително ефективно могат да бъдат предпазени чрез задно-предна проекция, при която тези органи са на изхода на рентгеновите лъчи, както и чрез ограничаване на лъчевото поле до областта на диагностичен интерес.

Когато изследването го позволява, се препоръчва също и покриването на необлъчваните части от тялото със средства за индивидуална защита, направени най-често от оловна гума или друг материал, поглъщащ рентгеновите лъчи. Те се използват за защита на лъчечувствителните органи, когато тези органи са разположени близко до областта на диагностичен интерес.

- Например?

- При рентгенова снимка на гръдния кош долната част на тялото се покрива със специална престилка, особено при деца. Оловно-гумена яка, покриваща щитовидната жлеза, е задължителна при зъбна снимка, както и при цефалометрична снимка. Яка при КТ изследване на глава намалява с 45% дозата на щитовидната жлеза. Но използването на средства за индивидуална защита невинаги е възможно - например при панорамна зъбна снимка яката е неизползваема, защото би влошила качеството на образа. При снимка в областта на тазовата област при деца правилно поставената гонадна защита намалява облъчването на половите органи при момчетата до 95% и между 30 и 50% при момичетата. Тези защити трябва да са налични в различни размери и да се използват съобразно възрастта и размерите на пациента.

Използването им е по-лесно при момчетата, но поставянето на защитни капсули върху областта на яйчниците при графия на корема или таза на момичета - при травма или коремна болка, в повечето случаи е невъзможно, тъй като неправилното позициониране на защитните капсули би могло да доведе до закриване на патология. Родителите задължително трябва да излязат от кабинета по време на самото рентгеново изследване на детето им. Ако присъствието им е наложително за успокояване и поддържане на детето, задължително трябва

родителят да

облече защитна

оловно-гумена

престилка и яка

Ако майката е бременна, не може тя да изпълнява тази роля.

Пациентите имат право да знаят какво ще бъде направено за ограничаване на облъчването и да се стремят към щадящ подход. Съвременната апаратура разполага с технологични и софтуерни решения за намаляване на облъчването.

- Все по-широко навлизат процедури, извършвани под рентгенов контрол, как се гарантира безопасност при тях?

- Квалификацията и добрата комуникация на персонала, ангажиран с голямото разнообразие от диагностични и терапевтични процедури под рентгенов контрол е от първостепенна важност. Непознаването на възможностите на използваната от тях апаратура и принципите на радиационната защита или лошата комуникация между различните специалисти може да доведе дори до лъчево индуцирани тъканни реакции, например зачервяване или дори изгаряне на най-облъчвания участък от кожата. Това са много редки ситуации и понякога сложността на процедурата е причина за тях, но в повечето случаи могат да се избегнат при правилно провеждане на процедурата. За да сме сигурни, че ще бъдат установени навреме, и пациентът ще получи най-добрата възможна грижа, трябва да се проследяват дозите на облъчване и пациентът да получи адекватна информация. Тук от помощ е медицинският физик, той е член на медицинския екип при образни изследвания и процедури, за чието съществуване пациентите обикновено не подозират.

- За какво още отговаря медицинският физик?

- За рутинното определяне на облъчването на пациентите, обучението на медицинския персонал за безопасна работа с радиологичната апаратура и за ефектите върху здравето на персонала и самите пациенти, свързани с използването на йонизиращи лъчения. В случай на повишено или непредвидено облъчване, включително облъчване при бременност, медицинският физик определя дозите, получени от засегнатите или облъчването на ембриона/плода, и съветва медицинския персонал за стъпките, които следва да се предприемат.

Важен елемент за безопасността на голямото разнообразие от процедури под рентгенов контрол е и прилагането на програма за осигуряване на качеството. При нея се измерват физико-техническите параметри на медицинската радиологична апаратура непосредствено преди приемане и въвеждане в клинична експлоатация. От значение е тези измервания да не са еднократен акт с цел въвеждане на апаратурата в експлоатация и нейното лицензиране. Трябва да се провеждат периодично, както и след всяка съществена процедура за поддръжка или ремонт на апаратурата или след всяка инсталация на нов софтуер или промяна на съществуващ софтуер, които могат да повлияят на защитата и безопасността на пациентите. Ако измерените стойности на физическите параметри са извън допустимите граници, следва да се предприемат коригиращи действия.

Освен измерванията на физико-техническите параметри част от програмата за осигуряване на качеството е оценката на дозите на пациентите. Всяко лечебно заведение трябва да извършва периодични оценки на типичните дози и да ги сравнява със съществуващите национални и международни диагностични референтни нива (ДРН). Те са индикатор за необходимостта от оптимизация на радиационната защита.

- Кога се използват диагностичните референтни нива на дозата?

- Те не са граници на дозата и не трябва да се използват за сравняване с индивидуалната доза на отделни пациенти. Понякога добре информирани пациенти сами сравняват получената от тях доза с публикуваните ДРН. Това води до погрешни заключения. Референтните нива по дефиниция са препоръчителни нива на доза на пациента при рентгенови диагностични изследвания или нива на активност на въведения радиофармацевтик при нуклеарномедицински изследвания. Те се изготвят при проучвания за пациенти със стандартни размери - със средна телесна маса от 70 килограма, и не трябва да се прилагат за отделни пациенти. За качествен рентгенов образ

пациент с тегло

над 70 кг

обикновено

се облъчва с

по-висока доза

спрямо

референтното

ниво, но това не означава, че е облъчен повече от необходимото. Също така, ако оценената от медицински физик типична доза за определен рентгенов апарат се окаже по-висока от ДРН, това не означава автоматично, че в отделението се прилага лоша практика. Това обаче насочва към необходимост от преглед на състоянието на апарата и провеждане на изследванията. Благодарение на систематичните и периодични проучвания на дозите на пациентите се откриват ненужно високи облъчвания на пациентите. Но

и много ниската

доза не означава

непременно

идеална практика - трябва да се прегледа качеството на образите и да се провери дали то отговаря на диагностичните критерии и не компрометира поставянето на правилна диагноза. Лечебни заведения, които държат на качеството и безопасността на пациентите, прилагат програма за осигуряване на качеството и проследяване на дозите на пациентите, като използват и съвременни програмни продукти за автоматичен мониторинг на дозите и включват медицински физик - експерт в клиничния екип.