• Това трябва да стане до 7 дни от момента на проблема
  • Следете за отчетена, но неизвършена дейност; за некачествена услуга и за отказан достъп
  • Контролът от НЗОК защитава вашите права на здравноосигурен

В Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е регламентирано, че осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната Районна здравноосигурителна каса (РЗОК), когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказана медицинска помощ.

Кога можете да подадете жалба?

Жалбата е писмено възражение до директора на съответната Районна здравноосигурителна каса (РЗОК). Подава се, когато смятате, че при получена извънболнична, болнична или дентална медицинска помощ е възникнал проблем, който може да се отнася за отчетена, но неизвършена дейност; за получена некачествена медицинска помощ, за отказан достъп до медицинска помощ или документация, за изискване на парична сума без правно основание.

Къде и в какъв срок се подава жалбата?

Жалбата може да се подаде на място в приемната на РЗОК/НЗОК, по пощата, чрез системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ), ако разполагате с личен електронен подпис или по имейл. Няма пречка да подадете жалба и през управителя на НЗОК! Жалбата трябва да се подаде до 7 дни от момента, в който сте разбрали за проблема.

Преди да подадете жалбата, има ли смисъл да говорите с лекаря?

Винаги е добра идея първо да опитате да решите проблема директно с изпълнителя на медицинска или дентална помощ. Ако не постигнете яснота или удовлетворение, тогава може да подадете жалба, след което при наличие на правно основание се стартира официалната проверка от здравната каса.  

Какво трябва да съдържа жалбата и как да я напишете?

Най-важното е жалбата да е конкретна и подкрепена с факти и документи. Жалбата има задължителни реквизити:

  • Адресат - до: директора на РЗОК, на чиято територия лечебното заведение или лекарят извършват дейността си.

Пример: Ако подавате жалба срещу личния си лекар, който приема пациенти в Сандански, следва да адресирате жалбата си до директора на РЗОК - Благоевград, защото Сандански е към област Благоевград.

  • Вашите данни: трите ви имена, имената на изпълнителя на медицинска/дентална помощ, адрес за кореспонденция, телефон и мейл.

Личните ви данни и контактите са необходими на контролните органи при проверката и при необходимост да се свържат с вас за изясняване на обстоятелствата по сигнала. Анонимни жалби не се обработват.

  • Излагане на проблема.

Необходимо е кратко да опишете случая, като е добре да посочите следните конкретни обстоятелства:

  • Датата (ако я помните), на която е възникнал проблемът.
  • Населеното място, адрес на лечебното заведение и името на лекаря, срещу когото инициирате жалбата си.
  • Описание на проблема - какво е направено или не с приложена медицинска документация като епикриза, направления, рецепти или финансови документи като фактури и фискални бележки.
  • Дата и подпис.

Кой прави проверка по жалбата?

Контролът се осъществява от РЗОК за лечебните заведения на територията им или от НЗОК за цялата страна. Проверките се правят от контролни органи на здравната каса по заповед на директора на РЗОК/управителя на НЗОК, като трябва да се легитимират със служебни карти при посещение в лечебно заведение.

Какво прави РЗОК, след като получи жалбата?

След запознаване с изложените обстоятелства и при наличие на правно основание РЗОК извършва проверка по жалбата. Контрольорите могат предварително да направят справки в единната информационна система на институцията, както и да поискат документация от изпълнителя на медицинска или дентална помощ при проверка на място в лечебното заведение.

Колко време отнема проверката и получавате ли отговор?

Нормативната уредба предвижда, че РЗОК приема, разглежда и изготвя мотивиран отговор на жалбите. Проверките се извършват до два месеца от постъпване на жалбата, като за резултатите се уведомява жалбоподателят. ОТ РЗОК следва да се предостави писмен отговор, в който ви информира за предприетите действия и резултатите от проверката. Ако контролните органи на здравната каса констатират нарушения от страна на изпълнителя на медицинска или дентална помощ, се налагат нормативно предвидените санкции. При установяване на неоснователно получени суми същите следва да се възстановят от лечебното заведение.

Какви са правата на жалбоподателя, ако проверката установи нарушение?

В случай че НЗОК установи, че сте били ощетени (например платили сте за услуга, която е трябвало да е безплатна), можете да предявите претенции, включително и по съдебен ред, за възстановяване на сумата от лечебното заведение. Ако е отчетена, но неизвършена дейност — НЗОК налага нормативно предвидената санкция на лечебното заведение, а след влизането в сила дейността се маркира и от здравното досие на пациента.

А ако не сте съгласни с резултата от проверката?
След като получите отговора на директора на РЗОК и не сте съгласни с решението на институцията, имате възможност да възразите, като изложите доводите си или да адресирате сигнала към други компетентни инстанции.

Какви бързи и удобни практически съвети можете да получите от НЗОК?

  • Подайте жалбата до 7 дни от деня, в който сте разбрали за проблема.
  • Прилагайте документи - те правят проверката по-бърза и по-успешна.
  • Винаги искайте писмен отговор от РЗОК и пазете входящия номер/дата
  • Ако проблемът е финансов (платили сте без основание), приложете финансовите документи, с които разполагате – фактури, фискални бележки/квитанции.

Защо подаването на жалба е вид контрол и е важен за пациента?

Контролът от НЗОК защитава вашите права на здравноосигурен човек. Така се гарантира, че плащате здравни вноски за реални услуги, че няма фиктивни дейности и че системата работи във ваша полза — честно, прозрачно и с грижа за пациента.

Аз съм Димитър Живков

Ако ви е отказан достъп до здравна помощ или услугата е била некачествена, или са ви поискали неправомерно пари, трябва да подадете жалба до Здравната каса – на място, по пощата или онлайн.

През приложението "е-Здраве" можете да проверите пациентското си досие и ако откриете нередност, също подайте жалба.  

Повече съвети има на сайта и в социалните мрежи на НЗОК.

"НЗОК за теб"! Последвай здравето!