Водещи фактори при преценката са възрастта, сърдечното здраве и рискът за него в идните 10 г. плюс придружаващите болести и вероятността за кървене

Ако Доналд Тръмп беше пациент на типичен български кардиолог днес, лекарят вероятно би бил шокиран от дозата 325 мг аспирин за превенция и би я намалил в пъти. Всъщност колегите му зад Океана също имат дълбоки резерви. Както казва самият президент: “Те предпочитат да вземам по-малката доза, но аз използвам по-голямата... малко съм суеверен”. В интервю за Wall Street Journal Тръмп обясни, че синините по ръцете му са резултат от приема на аспирин. Неговият лекар, д-р Шон Барбабела, уточни, че президентът приема 325 мг дневно - количество, което е 4 пъти по-високо от стандартната ниска доза (81 мг), използвана най-често за профилактика от американските специалисти.

Преди 30-ина години аспиринът беше единственото достъпно и масово оръжие за справяне с възпалението на кръвоносните съдове и слепването на кръвните клетки тромбоцити, но в ерата на високотехнологичните статини, модерните медикаменти за кръвно налягане и прецизните калкулатори на риска неговата роля се сви от универсална панацея до идеален, но тясно специализиран инструмент за профилактика, който се прецизира индивидуално за всеки пациент. С това настъпи сериозна промяна във “философията” за употребата на най-масовото хапче в света. Дълго време то се смяташе за задължително за почти всеки над определена възраст, но днешните европейски и американски алгоритми са много по-консервативни.

Аспиринът не е отхвърлен, а просто е поставен в правилното “отделение” на аптечката - за болни, а не за всички. Той остава златен стандарт, когато битката със заболяването вече е започнала. Предписва се на хора, които вече имат доказано сърдечносъдово заболяване - прекарали са инфаркт или инсулт, имат поставен стент или байпас. В тези случаи науката е категорична: ползата от това да се предотврати образуването на нов съсирек в увредения съд е много по-голяма от риска от кървене. Тогава аспиринът буквално спасява животи всеки ден.

Новите научни консенсуси - при това от двете страни на Атлантика, вече не съветват здрави хора да приемат аспирин за всеки случай, особено ако са над 60-годишна възраст, когато рискът от кървене нараства. Причината е, че при хора без симптоми рискът от сериозните странични ефекти често може да надвишава ползата за сърцето. Евентуалната опасност е от кръвоизливи в стомаха или мозъка. Затова съвременната медицина предпочита да предпазва от сърдечносъдови проблеми чрез по-безопасни методи - контрол на кръвното налягане, здравословно хранене и при нужда - статини за контрол на холестерола.

Защо се промени концепцията? Защото станахме по-добри в контрола на другите рискови фактори със средства, които имат по-добър профил на безопасност за първична профилактика, казват кардиолозите. Първична е профилактиката, която се препоръчва на хора без сърдечносъдови диагнози. Вторична - за предотвратяване на следващ инцидент при вече установено заболяване. Това разграничаване е в основата на различните подходи за аспирина.

Какво казват консенсусите?

В Щатите не се препоръчва започване на аспирин за първична профилактика при хора под 40 и над 60 г. В тази възраст може да се обмисли, ако пациентът има висок сърдечносъдов риск - над 10% за следващите 10 г., и нисък риск от кървене. Решението трябва да е индивидуално след преценка на лекар. Често при вече започнат прием американските кардиолози обмислят спирането му около 75-годишна възраст.

Европейският алгоритъм е сходен. Не се препоръчва за хора с нисък до умерен риск, обмисля се при диабет или много висок сърдечносъдов риск, при условие че няма опасност от стомашно-чревно кървене.

За вторична профилактика няма нюанси в двете позиции: ако вече сте имали инфаркт, инсулт, поставен ви е стент или байпас, аспиринът е жизненоважен. Стандартната доза в САЩ обикновено е 81 мг дневно, т.нар. малко аспиринче, а в Европа - най-често разфасовките са 75–100 мг.

Важно предупреждение е никога да не се започва или спира аспирин на своя глава, ако вече е предписан за сърдечен проблем. Внезапното спиране при наличие на стент или стара исхемия може да бъде изключително опасно.

Промяната в консенсусите е резултат от три мащабни клинични проучвания, които буквално преобърнаха медицинската практика. Преди тях се смяташе, че ползата от аспирина е универсална, но тези данни доказаха, че при съвременните методи на лечение (масово използване на статини и контрол на кръвното) ролята на аспирина намалява на фона на евентуалните рискове от кървене.

Проучването ARRIVE изследва вземането на аспирин при хора с умерен сърдечносъдов риск. И не е открита значима разлика в сърдечните инциденти между групата на аспирин и плацебо - подобно на вид хапче, в което обаче тази съставка липсва, но рискът от кървене е бил по-висок.

Проектът ASCEND изследва ролята на аспирина при пациенти със захарен диабет (които по презумпция са във висок риск). Оказва се, че лекарството е предотвратило някои сърдечни инциденти, но тези ползи са били “почти напълно заличени” от броя на стомашно-чревни язви и кръвоизливи.

Експериментът ASPREE проучва аспирина при хора над 70 г. Но е спрян поради инциденти с кървене, без да се отчитат по-малко инфаркти.

След тези проучвания са направени мащабни метаанализи (обединяване на данни от десетки хиляди пациенти), според които аспиринът намалява риска от миокарден инфаркт с около 11-12%, но в по-висок процент вдига риска от сериозно кървене.

Така вместо аспирин за всички над 50 алгоритмите вече използват калкулатори на риска - в Европа SCORE2 за хора под 70 г. и SCORE2-OP във възрастта над 70+ г. или ASCVD Risk Estimator в САЩ. Изчислява се вероятността за инфаркт или инсулт в следващите 10 години. За преценката тежест имат възрастта и полът, пушите ли, кръвното, холестеролът, наследствеността, регионът и др. Ако рискът ви е висок - например над 10% за хора на средна възраст, лекарят вероятно ще “претегли” нуждата от аспирин спрямо риска от кървене.

България е класифицирана като държава с много висок риск, което означава, че нашите оценки трябва да са по-внимателни от тези във Франция или Испания. Например българският мъж има 10 пъти по-висок риск от френския.

Ако се върнем към случая със синините на Тръмп, те се дължат на специфичното действие на избраната от него терапия. Аспиринът не разрежда кръвта в буквалния смисъл. Той блокира ензим, наречен COX-1, което пречи на тромбоцитите да се слепват. Когато малък капиляр се пукне - например при ръкостискане, натиск или лек удар, нормалните тромбоцити веднага тапицират мястото, за да спрат теча. При прием на аспирин (особено висока доза) тази “тапичка” се образува много по-бавно. Кръвта тече под кожата за по-дълго време, създавайки видими синини. В медицината синините, причинени от аспирин, са маркер за чувствителност. Те показват, че лекарството работи върху тромбоцитите, но също така са предупреждение за рискове. Много пациенти (и някои лекари) още вярват, че всеки след 50 трябва да пие аспирин за разреждане на кръвта. Това е наследство от насоките от 90-те години, което днес е редактирано.

Всъщност аспиринът е прекрасно лекарство, когато се използва по правилния начин и с правилните индикации. Решаваща е думата на лекаря ви, той ще ви консултира и ще ви даде насоки според конкретния ваш случай, нищо друго не може да се смята за съвет или препоръка.

В момента науката се движи към генетични тестове и измерване на коронарния калций чрез скенер. Идеята е не да се гадае по възрастта, а да бъде доказано: “Вашите артерии са на 50 г., въпреки че по паспорт сте на 70, затова аспиринът не ви трябва” или обратното. Област, в която според метаанализите аспиринът дава странични бонус ползи, е намаляването на риска от рак на дебелото черво, но данните все още не са достатъчни, за да се препоръчва официално само за това.