Д-р Виктор Димитров: В ИСУЛ изследваме тънките черва с капсулка с изкуствен интелект, гълта се, снима и анализира промените

Когато се прави по медицински показания, е безплатно за пациентите, казва в интервю за "24 часа" д-р Виктор Димитров. Той работи в Клиниката по гастроентерология към Университетската многопрофилна болница за активно лечение „Царица Йоанна – ИСУЛ", която има дългогодишен опит в сферата на капсулната ендоскопия, ентероскопията и тънкочревната патология. Д-р Димитров е един от лекарите, които извършват високотехнологичната процедура.

- Д-р Димитров, какво представлява неинвазивното изследване на стомаха и червата с поглъщане на капсула с изкуствен интелект, по какво се различава тя от традиционните ендоскопски методи?

- Капсулните изследвания са вече утвърден метод. Новото в нашата работа в Клиниката по гастроентерология на УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ” е, че вече използваме капсула, която работи със система с изкуствен интелект, който навлиза бързо в гастроентерологията. В едни случаи показва къде е открил проблем, в други е надграден да “казва”: в еди-какъв-си процент това може би е язва, това може би е ерозия или нещо друго. При колоноскопия, при гастроскопия изкуственият интелект, показва къде мисли, че има заболяване и какво е то.

- Изкуственият интелект ли поставя диагнозата?

- Той заостря вниманието на лекаря в кои кадри от камерата е открил съмнителни точки и доколко могат да бъдат определени като картина на съответно заболяване. Преценката на ИИ е в помощ на лекаря, позволява по-бързо да се диагностицират пациентите и по този начин повече хора да може да бъдат изследвани.

Батерията на една капсула е средно 12 часа и тя през цялото това време записва какво “вижда” по пътя си. И лекарят трябва да прегледа обстойно всеки един кадър. Има научно базирани препоръки от европейските и американските научни дружества по гастроентерология за капсулна ендоскопия, които ни казват горе-долу колко кадъра в секунда може да си позволим ние да гледаме, за да ни е адекватно разчитането. Горната граница е до 10 кадъра в секунда, защото, ако гледаме по-бързо, може да изпуснем нещо. Помощта на ИИ е в отсяването на снимките. Той прави подбор: “Това са кадрите, където вероятно има нещо нередно в тракта” и премахва повтарящите се образи. Така намалява броя на снимките, които трябва да гледаме, и съкращава времето за оценка.

- Бихте ли дали пример?

- Проучванията със сравняване на разглеждането на снимките от капсулата с интелект срещу конвенционалната капсула, показват, че времето за разчитане се съкращава с около 30 минути. Ако конвенционално разчитането е около 30 минути, изкуствен интелект може да го направи за минута. Но това са данни от проучването. В реалната практика разчитането продължава между 30 и 120 минути. С използването на ИИ времето може да се намали с около 30 минути, което много помага на ендоскописта, който разчита изследването, но точната дума е “помага”, заключението е на лекаря. Хубава практика е записът от капсулата да се прегледа без помощта на интелекта, а след това да си пуснем интелекта, и ако сме пропуснали нещо, той да ни насочи.

- Доколко може да се доверите, точни ли са насоките му?

-  Засега той само ни асистира, но проучванията показват, че се справя толкова добре, колкото един експерт ендоскопист.

- Не е ли пресилена тази оценка за “умната” купсула?

- Научните общества по гастроентерология и ендоскопски изследвания са създали критерии за оценка дали съответният ИИ е достатъчно добър. Той трябва да засича заболяванията поне толкова добре, колкото експерт ендоскопист, т.е. повече от 95%. Технологията, която използваме, доказано изпълнява условието.

- В кои случаи бихте я препоръчали?

- Едно от най-важните неща при капсулната ендоскопия е индикацията. Може, но няма да е с желания ефект да правим капсулоскопия на хора с банален стомашно-чревен дискомфорт, които преди това не са провели конвенционални ендоскопски изследвания като гастроскопия и/или колоноскопия. Капсулната ендоскопия най-често се използва при пациенти, при които търсим източник на кървене, скрито или манифестно, видимо. Скрито кървене е, когато имаме желязодефицитна анемия например и нямаме данни за кървене от гастрорестиналния тракт посредством гастро- и колноскопия. Или пък пациенти, които виждат ясна кръв от ануса, а направените гастроскопия и колоноскопия не откриват причина. При тях е уместно да се направи капсулна ендоскопия, за да се види дали източникът на кървене не е в тънко черво. Като е добре при видимо кървене, капсулата да се направи до 24 или 48 часа след последното кървене, за да може адекватно да се види откъде произлиза то.

- В какви други състояния е подходящо изследването?

- При болест на Крон, когато при коло-илиоскопия не се доказват характерните промени за заболяването, но има силни съмнения за него. Както и при пациенти с устойчива на лечение цьолиакия, за която е хубаво да се оцени вътрешният слой на тънкото черво и да се изключи злокачествено заболяване. Най-честата употреба е при неясно кървене от гастроинтестиналния тракт, когато не е обяснено от конвенционалните ендоскопски изследвания.

- Има ли случаи, в които не е приложима?

- Трябва да внимаваме с капсулната ендоскопия, когато имаме данни за някакъв стоп на пасажа в червата. Отнася се за всички заболявания, при които се опасяваме, че капсулата може да се заклещи и да не премине по физиологичния път през дебелото черво и ануса и да напусне тялото.

Трябва да имаме едно на ум и при случаи с болест на Крон - при някои пациенти може да има стеснение на тънките черва, които да обусловят засядане на капсулата. Изследването и в тази ситуация може да се направи, но след пускането на пробна капсула, която не снима нищо, а просто ще провери дали има критично място. Тя е саморазграждаща се и е рентгенопозитивна – може да се проследи на конвенционална рентгенографска снимка.

Това, което категорично не препоръчвам, е капсулно изследване без индикации, просто защото някой човек не иска гастро- или колоноскопия. Разбира се, няма пречки да се направи, но нека не забравяме, че капсулата е метод, с който ние само оглеждаме. Ако намерим полип за отстраняване в червата или стомаха или лезия, която искаме да биопсираме и да погледнем под микроскоп клетките, капсулата не може да го направи. Да, тя ще снима находката, но толкова. Интервенциите могат да се случат при гастро- и колоноскопия, които в държавните болници може при насочване от лекар да се извършат безплатно и безболезнено. В случая капсулата е излишна. Тя е уместна, подчертавам, когато конвенционалната ендоскопия не може да открие заболяването, което търси.

- Какво да очакват подходящите за изследването пациенти преди, по време и след него?

- Научно базираните препоръки казват, че пациентът трябва да се подготви с изпиването на 2-литров полиетиленгликол разтвор, за да може да прочисти добре червата. На следващия ден сутринта на кръста се слага колан, на който се прикрепва записващото устройство, което безжично ще получава кадрите от записа. Капсулата – с големина на хапче – се поглъща с вода и тръгва да снима по пътя си 12 часа.

При пациенти с проходим фаринкс и хранопровод, но които имат неврологично заболяване, свързано с невъзможност за преглъщане, можем да въведем капсулата с гастроскоп и с една мрежичка, да я оставим непосредствено след стомаха, за да може да си тръгне по тънкото черво.

В случая с нашия вид капсула още в началото човек може да пие вода при желание, а след 4 часа – и да се храни. Не е нужно да лежат, даже е по-хубаво да се движат, което ще спомага за трафика. При група пациенти - примерно с диабет, с хипотироидизъм, които взимат определени медикаменти, пасажът може да е забавен. Но има решение - при тях може да си позволим да използваме прокинетик, медикамент, който да засили перисталтиката.

Обикновено няма трудности и човек може дори да си е вкъщи по време на записа. Комфортът на капсулната ендоскопия е, че е неинвазивно изследване. Просто се гълта една капсула, като нежеланите реакции са изключително малко. След 12-ия час батерията на камерата се изчерпва и записът може да бъде разчитан. Резултатът може да е готов дори на следващия ден.

- А капсулата?

- Капсулата нормално трябва да бъде излезе до 14-ия ден. Ако не се е случило, което и изключителна рядкост, правим рентгенова снимка. В случай, че наистина е задържана, но въпреки това няма оплаквания, може да подходим консервативно с прием на медикаменти, които да спомогнат за придвижване на капсулата през евентуални стеснения. В изключително редки случаи се извършва ентероскопия - нещо като гастро-или колоноскопия, но с друг апарат, който ни позволява да проникнем дълбоко в тънкото черво и да извадим капсулата.

- Дали ще дойде време да ни лекува изкуствен интелект?

- (Широко се усмихва) Не бих казал, поне в обозримо бъдеще. Той все още няма да надмине експерта по много причини, но ще му спести време, както и ще помогне много в обучителния процес и на хората с по-малко опит да достигнат едно наистина експертно ниво.

- Кои случаи не са подходящи за капсулна ендоскопия извън личното предпочитание на човек да избегне гастро- или колоноскопия по “стария” метод?

- Използването на капсула не замества традиционното изследване на червата и стомаха. Особено когато става въпрос за скрининг на колоректален карцином. Златен стандарт е колоноскопията, най-вече при пациенти над 45 г., а и по-млади, ако имат фамилно предразположение. Ако има нужда, при традиционната интервенция можем да отстраним полип или да вземем биопсия. Капсулната ендоскопия е подходяща при тези заболявания, които при които не може да достигнем по конвенционален начин до желаното място, т.е. при болестите на тънко черво, или при случаи, в които не може да се извърши колоноскопия поради някаква причина. Защото ние имаме капсули както за тънко черво, така и за дебело черво. За дебело черво капсулата е с камера от двете страни.

- Има ли анатомични особености, поради които определени места не могат да бъдат видени със стандартната колоноскопия и тогава примерно капсулата би била препоръчителна?

- За дебело черво – не. Но колоноскопията може да достигне до 40-50 см, след това става по-трудно, и в случай че трябва да се извършва интервенция, а не само оглед, се използва ентероскопия, което обаче е значително по инвазивен метод за оглед от капсулната ендоскопия, затова на помощ идва капсулата. Тя като цяло е по-подходяща за изследване на тънкото черво при съответните индикации.

- Имате ли вече повод да кажете: “добре, че разполагаме с “умната” капсула?

- Много се радваме, че успяхме да открием защо една пациентка има “безпричинно” видимо кървене, но и черни изпражнения, въпреки че гастро- и колоноскопията не бяха открили никакъв източник. Благодарение на филма от капсулата видяхме близо до края на тънкото черво източника на кървенето. Вече точно насочени, извършихме повторна колоноскопия. Беше оперирана по спешност и на критичното място, което видяхме от капсулата, имаше Мекелов дивертикул – разширение на стената на тънкото черво. Това е вродено заболяване, което се среща при 2-3% от населението. Особеното за него е, че при млади пациенти (деца) безболезненото кървенето от ануса е основен симптом, а при възрастните по-често е свързано със запушване на червото или кървенето е с характеристика на мелена, поради по-дългия транзит през колона. При нашата пациентка имаше кървене, не запушване, което е по-нетипично. В дивертикула имаше и формация, което е също рядко. Лечението ѝ продължава. 

- Какви са най-честите находки от капсулните изследвания?

- Винаги са в зависимост от индикациите, но най-често виждаме малки ерозии,“розички” и язви, особено при хора, които употребяват нестероидни противовъзпалителни. Други много чести находки са малформации на съдовата структура на червото, както и разширени венозни съдове. Може също да отчетем промени във вилозния рисунък, т.е. в лигавицата на тънкото черво. Разбира се, ако липсва адекватна индикация за изследването, вероятно нищо няма да видим. Червото ще си е нормално. Записа от устройството може да го разчита един човек, но ако се открие нещо, се събираме на консилиум в клиниката всички специалисти, които работят в областта на чревната патология и извършват ентероскопските изследвания.

Апелирам предварително да се направи консултация с гастроентеролог, който да оценява има ли защо да се пристъпи към изследването в контекста на клиничната пътека.

- А ако човек настоява за всеки случай да го огледате неинвазивно, колко би струвало?

- Не мога да кажа, но не е евтино - около 2000 лв. може да е само капсулата. А в държавните болници за колоноскопия и гастроскопия по клинична пътека не би следвало да се заплаща нищо. Може обаче да не стане същия ден, а планово след записване.

- Със записване ли е и капсулното изследване в ИСУЛ?

- Ще трябва да работим по график, най-малкото защото трябва да зареждаме записващото устройство, което работи с батерия.

- Безжичното предаване на образите от капсулата към записващото устройство свързано ли е с облъчване и има ли ограничения за хора с пейсмейкър например?

- Технологията работи с радиовълни, няма радиационно натоварване. Също така е описано в препоръките, че не пречи на пейсмейкъри и/или на кардиовертер-дефибрилатор.