Д-р Цветко Георгиев: Аномалиите стават по-тежки, изградихме на дете хранопровод от стомах

Случаите ще се увеличават във все по-оредяващата ни общност, казва д-р Цветко Георгиев - завеждащ Отделението по хирургия на новороденото и вродените аномалии към Клиниката по детска хирургия в “Пирогов”. Завършва медицина в София през 1992 г. и започва работа в Ботевград. От 1996 г. кариерата му е свързана единствено с “Пирогов”. Има две медицински специалности - “Хирургия” и “Детска хирургия”. Специализирал е лапароскопска хирургия, неонатална хирургия и детска колопроктология. Д-р Георгиев е автор на десетки публикации в областта на неонаталната, детската хирургия и хирургията на вродените малформации, собствени разработки при реконструктивни операции при аноректални аномалии и болест на Хиршпрунг. Член на дружество по детска хирургия и EUPSA.

С името му са свързани стотици уникални операции, последната, станала известна, беше на спасено бебе с огромен тумор от съдов произход на черния дроб. Детето вече е в дома си и ще расте като връстниците си. Сега д-р Георгиев и колегите му направиха следващата операция на ръба на възможното. Благодарение на нея дете на 14 месеца ще се храни през устата – нещо, което природата не му е била дала.

- Д-р Георгиев, изградили сте по сложен начин хранопровод на дете, как го направихте?

- Оперирахме вродена липса на голям сегмент от хранопровода. Горната част, която започва в устата, изведнъж свършва сляпо. Същото беше и с долната част. Но най-неблагоприятно е, че двете не са доближават, а са на голямо отстояние. Аномалията е установена веднага след раждането и е планирано лечение. Опитана е оперативна корекция, но липсващата част е толкова голяма, че наличните участъци от хранопровода не може да се приближат и да се съединят. Когато разстоянието е над 1,5-2 см, е изключително трудно и рисково двете части да се съединят, а при над 3 см е абсолютно невъзможно. В конкретния случая се стига до усложнения, които налагат хранопроводът да бъде премахнат и детето да се храни със сонда през стомаха. Сега то е вече на 1 г. и 2 месеца и извършихме реконструктивна операция, при която заместихме липсващия хранопровод със стомаха. В екипа участваха и д-р Димитров и д-р Толекова от Отделението по неонатална хирургия. Моделирахме стомаха по подходящ начин и го

поставихме на мястото,

на което трябва да бъде

хранопроводът

– зад сърцето.

Тежка, сложна операция. Но дадохме възможност на детето да се храни през устата. За въстановяването му допринесоха усилията на колегите от Детската реанимационна клиника с ръководител д-р Пседерски, както и неоценимата помощ, която оказаха педиатрите д-р Памукова и д-р Докова.

- Колко честа е липсата на хранопровод?

- Рядка аномалия е, при 1 от 4-6 хиляди раждания. За 10 г. имаме 130 лекувани деца, за които е било възможно още при първата операция след раждането хранопроводът да бъде възстановен и те да разполагат с това, което майката природа е дала на всички хора. За 19 деца такава възможност не е съществувала или поради усложнения не се е стигнало до решаване на проблема. Предизвикателството е да се намери начин с тъканите на самото дете да му се осигури чрез реконструкция възможност да се храни през устата. Има различни варианти, но най-близък до физиологичния е като заместващ орган да се използва стомахът. В клиниката правим операциите от 90-те години.

- Пълноценен ли е животът след операцията?

- Децата имат известни неблагополучия, но в ранна възраст организмът притежава големи възможности за адаптация и те растат и се развиват нормално, хранят се през устата, чувстват се добре, нямат сериозни отклонения. Много от тях спортуват, танцуват, плуват. Годишно оперираме 12-14 деца с тази аномалия и от тях при 12 успяваме с различни техники да съединим двете сляпо завършващи части на хранопровода още на първата операция. Когато е невъзможно, се налага да се извърши реконструкция, при която към хранопровода се присъединява друг орган от храносмилателната система. Нещо, което се наложи да приложим сега - сложна комплексна операция, при която се работи едновременно през 3 зони - корема, гърдите и шията. Стремежът е да я извършим към 9-18-месечна възраст. До навършването на 4-5 г. децата са много добре адаптирани към заместващия хранопровод. Хранят се като всички през устата, имат нормален социален живот.

- При кой пол са по-чести аномалиите?

- Някои аномалии превалират при момчетата като например болестта на Хиршпрунг, при която е нарушена структурата на дебелото черво - дефекацията е силно затруднена и невъзможна без подпомагане. Вродената пилорна стеноза е честа в първите 20 дни след раждането и 4 пъти по-често при момчета. Изглежда, мъжкият пол е малко онеправдан.

- Какво е обяснението?

- Ембриологичното развитие е в основата. Например при болестта на Хиршпрунг на нервните клетки, които пълзят по първичното черво, за да стигнат до ануса, са им нужни 10 седмици за оформяне на тракта при момичетата и 12 при момчетата. Може би с удължаване на времето расте рискът нещо

да стопира

движението на

клетките и да се

получи грешка

в развитието.

Ако говорим за вродени аномалии като цяло, да, при момченцата са малко по-голям процент. Невинаги е ясно защо.

- Увеличават ли се родените с аномалии?

- И в нашата клиника, и като цяло тези случаи нарастват. Лечението винаги е оперативно, но корекциите се правят в различна възраст. През последните години в Клиниката по детска хирургия се осъществяват много активно

оперативни

корекции на

гръдния кош,

които преди бяха доста травматични за детето, но с новите методи и разширяването на възможностите за достъп и усъвършенстваните импланти дават шанс на много деца. В детската коремна хирургия се оперират по-големи деца с туморни заболявания или непроявили се аномалии на стомашно-чревния тракт, за които най-често поради усложнения се налагат операции. Най-тежката патология е при нас, в Хирургия на новороденото. Запазва се почти постоянна брояката на деца с аномалии, които приемаме, но се

увеличават

по-тежките и

нестандартните

случаи.

Повече стават и децата, нуждаещи се от много високоспециализирани операции. Наш учител в медицината казваше, че една аномалия често си търси и намира “другарче”, и може би е прав. Днес по-често отпреди идват деца с липса на органи и със състояния, несъвместими с живота, които да бъдат коригирани. Не просто детето да преживее, но и да му се извършат етапни операции, които да му дадат добър социален статут и адаптивност. Имаме големи успехи в тази област, но, за жалост, при нас тежките случаи наистина се увеличават.

- Коя е причината?

- Не бих могъл да кажа дали забелязваме по-тежките случаи, защото сме водещ център и затова сме по-търсени, дали защото детските хирургии и специалистите намаляват, дали се намесват финансови фактори, или е свързано с чисто медицински причини. Добри детски хирургии има и в други болници - в Пловдив, Стара Загора, Варна, но част от страната остава пооголена.

- Имат ли основание страховете за връзка между аномалиите и късното родителство или инвитрото?

- Темата е дебатирана в цял свят. Преди 30-ина години инвитро беше революция, днес е рутина, макар че реално е

божията ръка,

сътворение,

нещо уникално.

Като детски хирург се сблъсквам постоянно с аномалии, с вродени малформации, част от тях са при деца, заченати инвитро. Не сме правили статистика, но в научните студии досега не се отбелязва по-висок процент. Трябва да имаме предвид обаче, че човечеството има зад гърба си 100 000 г. еволюция, а инвитро процедурите са от 30 г. Методът във всички случаи предполага и развита неонатология, но като краен резултат от общите усилия успехите от асистираната репродукция са много големи.

- Кои пробиви в тази област откроявате?

- Вече се извършва фетална хирургия –

операция на

плода, докато

е още в утробата.

Това се случва и в България. Често поемаме бебето за допълнителни корекции след раждането - понякога феталната хирургия е само етап. Засега у нас операциите от този вид са към 70-80, но това е бъдещето.

Наскоро имахме дете, преминало през фетална процедура, защото докато се развива в майката, събира течност в гръдната кухина. Колегите поставят вътреутробен дренаж, за да се облекчат белите му дробове и детето да се развива правилно. За да се осъществи раждането, се оставя само един катетър, който след раждането да се отстрани. Доц. Христо Шивачев и екипът му с миниинвазивна методика премахнаха дренажа с видеоторакоскопска оперативна техника. Пример е как медицината прави възможно да го има това дете - с неговото създаване, корекции, докато е било в утробата, както и след раждането – невероятен успех, резултат на обединени усилия.

- Колко операции имате вие, д-р Георгиев?

- Не ги броя, на оперативен ден са минимум две, поне 6000 са за 25 г. Първите ми пациенти са вече големи хора, случва се родители да ме срещнат и да разказват, че децата им растат и се чувстват добре. Но, за жалост, тежките аномалии ще се увеличават. Населението у нас намалява и колкото по-свита е общността, по-често се срещат еднотипни гени, които родителите предадат на детето, и толкова по-голям е рискът те да доведат до аномалии.

- Колко продължават операциите ви?

- Сложността на хирургичното лечение рядко се корени в продължителност. Когато започвах да оперирам деца, имаше изискване хирургът да работи максимално щадящо, прецизно и едновременно с това много бързо. Това правило се диктуваше от по-несъвършената анестезия в онези години. Днес упойките не натоварват опасно организма на детето, промени се и начинът на водене на анестезия. Вече можем да оперираме по-спокойно, но понеже съм от хирурзите, пред които бързината е била изискване, съм научен да работя бързо, въпреки че можем да си позволим лукса на по-спокойното темпо. Заместването на хранопровода направихме за 2 часа – съизмеримо със световния опит.

- Кои са най-тежките ви ситуации като лекар?

- Моментите, в които сме направили всичко да спасим живота въпреки прогнозите, че няма надежда, и не сме успели.

Вероятно изглежда странно, но не помня децата, които съм спасил. Най-тежко е, когато обяснявам на родителите, че въпреки всичките ни усилия и желание да се справим, не е било възможно, и родителите ми благодарят. Във филм с Кевин Костнър негов ученик го пита колко хора е спасил и той отговаря “9 не можах, спасените съм забравил”. И аз

помня тези деца,

които не сме

успели да спасим.

- Как се справяте с опустошителната емоция при загуба?

- Няма как. Всеки нов аналогичен случай го напомня, но това са и уроци, съзнанието търси решение и не се отказваш дори когато спасението изглежда невъзможно.

- Вероятно понякога наистина е невъзможно?

- Имал съм случаи на осъзнаване още на първата операция, че състоянието е несъвместимо с живота. Чувстваш се безсилен. Има и обратни примери, за съжаление, единични – въпреки тежкото състояние да успеем да спасим дете. Когато и родителите вярват, че се прави всичко възможно и лечението ще успее, ни дават сили да продължим. Но съм имал и ситуации да убеждаваме родителите да оперираме детето. Някои смятат, че то си е здраво или ще се оправи само, други проявяват недоверие, трети направо отказват - смятат, че е

по-добре да

загине, за да не

гледат инвалид…

Трудни разговори са това.

- А как се разбирате с деца, които не говорят?

- Всяко живо същество е готово да общува, дори без думи. Децата са много чисти във възприятията си и точно преценяват човека пред себе си. Общувам винаги сериозно с тях, смятам, че детето не бива да бъде залъгвано. Не може също възрастният да се вдетинява, защото не е дете. Трябва

да общува с

детето като

с възрастен

– сериозно и отговорно. Дори новородено или бебе на месеци усеща, ако на неговата емоционалност и откритост отговориш със същото. Особено след операция, когато лечението протича добре, виждаш колко емоционално отговарят на грижите. Възрастният човек има привнесени страхове, които го изпълват с предразсъдъци. Затова живея с чувството, че да оперираш деца, е особена привилегия.

- Как си общувате “сериозно” с бебета?

- Говоря им спокойно, усмихвам им се. На някои тонът и гласът ми им харесва и веднага установяваме дружелюбни отношения, други се отдръпват. С възрастните е същото, само че децата реагират по-откровено. Когато са на 3-5 г., им говоря с уважение, питам ги за неща, които са им близки, установява се доверие и може да се премине към прегледа. Друго правило е винаги да им

обяснявам какво

ще направя, за

да не ги е страх,

и правя само това,

което съм казал

– иначе бих загубил доверието. Не бива да бъдат лъгани или наказвани за реакциите им. Прегледът може да е неприятен и няма как да очакваш да благодарят, както родителите подтикват децата. Чувствата на малките са ясни – обич и омраза. Но след време децата по своя си начин ми благодарят

подаряват ми

дъвки, бонбони, 

показват ми играчките си,

значи са ми гласували доверие.

С уважение общувам и със своите деца.

- Проявяват ли те интерес към медицината?

- За първокласничката още е рано да се каже, в момента ни засипва с рисунки и иска да е художничка, въпреки че се справя много добре с езиковата култура – българският и английският определено й вървят. Много спортува, много играе, както трябва да е на нейната възраст.

Голямата ми дъщеря години наред се занимаваше с музика, с модерен театрален танц и участва в няколко постановки в софийски театри, но тези занимания останаха като хоби – следва психология в чужбина.

- Говорите ли за болести вкъщи?

- Не. Като се прибера не разказвам какво съм правил през деня и не обсъждам пациенти, но близките неизбежно стават свидетели на телефонни разговори – денонощно ми звънят по работа. Когато видят, че съм изморен или потиснат гледат да ми осигурят спокойствие, за което съм им благодарен.

Трудно е за семейството на лекаря – не само заради физическото отсъствие, което може да се случи по всяко време, а и от емоционалното отсъствие, когато си изчерпан.

- Как го преодолявате?

- Обикновено след тежка седмица ми трябва само ден-два почивка, да изляза сред природата. Водата най-силно отмива негативната енергия при мен. Разтоварват ме плуването, подводният риболов и риболов въобще, сърф. Мотори, двигатели – не са моите неща.

- С какво ви привлече хирургията?

Това е специалността, която дава ясни, бързи и точни резултати. Изисква светкавични решения, които трябва да са много прецизни, но съобразени с индивидуалната ситуация. Реконструктивната хирургия особено изисква творчески подход, усет за човешкото тяло и кое как трябва да бъде поставено в него. Така че под особена форма дава път на младежкия ми интерес към изкуството. Много художници са учили медицина, анатомия. Леонардо е бил и лекар, анатом, учен, изследовател, енциклопедист, вероятно такива примери са ми създавали романтични представи. Медицината не се оказа толкова романтично нещо, в нея винаги преобладава прагматичността и изисква от теб много усилия. След базовите 6 години следване идват 10 години на придобиване на опит и специалности, при мен се наложи да са две – по обща хирургия и по детска хирургия.

16-ина години

от живота,

в които само учиш и учиш.

За тези години моите връстници вече имаха стабилен бизнес зад гърба си, а аз едната перспектива – да бъда добър лекар, дай боже. Медицината и хирургията са неща, които взимат. Затова и в цял свят обществото оценява този труд и статута на лекаря е на висота. В България е обратното – принизен е до нищо.

- Защо тогава не останахте навън, имали сте възможност?

- Не мога да се примиря с някои неща, не ми е уютно да живея в чужда страна. Тук се чувствам добре, на моето си място. Естествено, има негативи, но като тегля чертата – аз се чувствам добре, в хармония със себе си. Това е най-важното. Много хора приемат да не се чувстват добре, за да печелят добре, аз такива жертви не съм си позволявал. У нас не харесвам държавата, харесвам страната си. Затова над 2 милиона напуснаха и сега сме в професионален вакуум във всички области. Румънците вече го разбраха и коригираха заплатите на лекарите и учителите в държавния сектор, тук още не сме го разбрали, винаги се учим по трудния начин.

- Каква аномалия имаме като народ, че не успяваме да си направим държавата нормална?

- Нямаме аномалия – всички, които нямат дискомфорт да живеят навън, работят добре, много бързо се адаптират към правилата, благодарение на които една държава е „нормална“, спазват регламента и живеят без напрежение, реакциите са предвидими. Връщайки се тук пак не спазват нищо. Значи въпросът не е в хората, а в регламента. Например по френска магистрала караш с разрешените до 130 км въпреки идеалния път и това правило спазвам и аз с моята стандарна кола, и поршето до мен, като няма агресия и там се кара лесно и предвидимо. И ако някой нещо не спазва, санкцията го застига на момента. Връщаш се тук и по навик караш по правилата, но на първата седмица виждаш, че така не можеш да се придвижваш в пътната джунгла и започваш да правиш друго, за да може да съществуваш. Човек приема обстоятелствата такива, каквито са, и се държи според тях, това е природно заложено във всеки човек. Ако нашата държава предоставя въпросните обстоятелства и ние се адаптираме към тях, това не означава, че сме лоши. Не сме лоши българите, лош ни е регламентът. Държавата не прави нищо, за да покаже, че иска да се спазва регламентът, който на книга е поставила. И това е навсякъде. Затова нищо не върви.