Пипнеш ли мозъка неподходящо, плаче като малко китче, казва доц. Николай Младенов, дмн, дм, началник на анестезиологията и реанимацията в Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда.
Той е републикански консултант по анестезиология и реаниматология, ръководи екип от 23-ма лекари в “Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда”. Те трябва да допълват 27 екипа - в операционни и родилни зали, катетеризационни лаборатории, отделно се грижат за реанимация с 15 легла плюс още няколко в реанимацията в неонатологията. Полковник, офицер от резерва с дългогодишна практика във ВМА, член на наши и международни научни дружества.
Завършил е медицина в София. Има специалност по анестезиология и реаниматология. Специализирал в Германия, Австрия, Швейцария, Русия. Има над 80 научни публикации. Участвал е в медицински спасителни мероприятия в България и в чужбина.
Доц. Младенов е един от спешно заминалите за летището в Бургас след атентата срещу автобуса с израелски туристи.
Автор е на уникална за света методика за прогнозиране на жертвите и стандарт за подходи за помощ при терористични взривове сред мирното население.
Завършил е стратегическия курс с квалификация изпълнение на задължения на ръководни длъжности в системата на националната сигурност и отбраната във Военната академия. Има магистърски степени по икономика на отбраната и сигурността и по здравен мениджмънт.
- Доц. Младенов, анестезиологията или реанимацията е по-трудната част от вашата работа?
- Реанимацията започва в операционната. В нашата специалност трябва да се подхожда винаги като реаниматор. Така да балансираш състоянието на пациента, че той да излезе от критичното състояние. Ако си свършиш добре работата в операционната, и в реанимацията процесът ще върви по-гладко.
- Какво представлява упойката?
- Природата се основава на универсалния принцип на дуализма, най-очевидните примери са ден - нощ, будност - сън. Така е и в човешкия организъм – има симпатикусова нервна система, която се свързва с т.нар. бедствена реакция на Уолтър Кенан, която ни казва: бягай, спасявай се или нападай, убивай - по-агресивната, по-активната ни същност, и парасимпатикусова нервна система, която, най-общо казано, ни държи в състояние на удоволствие – да се нахраним, да изпитаме емоционално влечение към човек или предмет. Балансът между двете системи е изключително фин. При анестезията трябва да изключим агресивната част и да влезем в органосъхраняващата половина на организма. С медикаменти и апаратура осигуряваме на пациента физиологична стабилност – дишане, поддържане на температура и т.н., и изкуствено, апаратно дишане. Блокираме мускулния тонус, за да може белият дроб по-добре да се обдишва, а травмата от оперативния разрез върху тъканите да е по-малка. Другата ни цел е със серия от медикаменти и газове да поддържаме добра анелгезия и сън, при който метаболизмът се понижава с 12-15%. В организма има ретикуларна формация, която изпраща импулси към кората на мозъка и я поддържа в будно състояние, при анестезията екранираме кората така, че я поддържаме в състояние на заспалост, сън. С всичко това намаляваме ефекта от агресията оперативна намеса. Казано пестеливо, анестезията е
медикаментозно
вкарване в
особен вид сън.
Изключително важно е да се балансират точно физиологичните отговори и параметри на пациента, знаейки как ще реагира на въздействията и на вливаните медикаменти.
- Опасни ли са пълните упойки за пациента?
- Опасни са повече за анестезиолога, изиска се голям обем от знания и опит. Има цели учебници по критичен мениджмънт на анестезията, знание, което показва различни възможни ситуации, в които може да изпадне анестезиологът не от незнание, а от натрупване на неблагоприятни фактори, които може да доведат до криза за пациента.
- Основателни ли са страховете на възрастни хора, че при тях пълните упойки водят до оглупяване?
- Всички медикаменти, наложили се в анестезиологията, са преминали дълъг път на изпитания, прекарани са буквално през иглени уши, докато се докаже тяхната безопасност. По това нямаме никакви съмнения. Но повечето възрастни пациенти идват с множество придружаващи заболявания – хипертония, диабет, прекаран инфаркт или инсулт, хронична обструктивна белодробна болест и т.н. Все по-често към това се добавят и специфичните за късната възраст деменции и болест на Алцхаймер, които допълнително нарушават фината идеална регулация, в която се намира мозъкът при младите. Когато провеждаме анестезия на такъв пациент, трябва да се съобразяваме с въздействието на медикаментите върху него, с последователността им преди и по време на операцията и с лекарствата, които той пие. Такива пациенти наистина може да изпаднат в криза. Например в
психоорганичен синдром,
при който в кавички
казано пациентът
“полудява”
- не е критичен към поведението си, трудно се поддава на въздействие, възбуден е, става от леглото дори да е зле, откачва се от апаратите. Тогава се прибягва към медикаменти за регулиране на постъпките. Подобни случаи при пациенти с множество съпътстващи проблеми са логични. Лошото е, че в България няма работеща гериатрия – науката за здравето и остаряването.
- Друга ситуация, която плаши хората, е типова филмова сцена: по средата на операцията пациентът се буди, вижда и усеща, но не може да помръдне. Случва ли се в живота?
- Това не може да се случи, когато анестезиологията и реанимацията работят по правилния начин. Апаратурата следи непрекъснато жизнените параметри и ги отчита, така че анестезиологът във всеки момент знае какво е състоянието на пациента и дълбочината на “съня”.
Няма как неусетно за
лекаря човек да се събуди
по време на операцията.
Анестезията е нещо като олимпийските кръгове – един кръг за съзнание, друг за болка, трети за ефективност и т.н., и ако сме постигнали свързаност и комплексност на контролиращите ги механизми, пациентът няма как да се събуди.
Нещо повече, погрижили сме се след операцията да се събуди плавно, да е затоплен, да е обезболен, да има известен комфорт на връщане към реалните усещания. Друг въпрос е дали навсякъде в България това се прави. Това, че аз и някъде другаде полагаме усилия за максимума, не значи, че е норма.
Ако условно приемем, че за света и Европа удовлетвореността е 6, у нас не е повече от 4.
- Като за лукс оперирани хора разказват, че са им сложили упойката на Майкъл Джексън, какво й е толкова хубавото?
- Майкъл Джексън е използвал медикамент, който, въведен на пациента, за 20-30 секунди го приспива. Полуживотът на препарата е 70 минути - прилага се за кратки анестезии, а събуждането става след 3-5 минути. Медикаментът изключва контрола върху съзнанието, човек остава без кората на мозъка, без своята критичност.
От “упойката на Майкъл
Джексън” пациентът
сънува прекрасни сънища,
усещането е невероятно.
Джако го е използвал в търсене на приятни емоционални усещания. Доколко е разрешено да се прави в домашни условия, не знам, не познавам американското законодателство.
В анестезиологията се използва рутинно, влизаме в хипокампуса – зона, която, ако се увреди, не могат да се формират нови спомени, въпреки че се запазват старите. Реално действаме в централната нервна система, блокираме едни пътища, други ги активираме. Тези процеси са много разглеждани в т.нар. невронална дантела, правят се модели на централна нервна система, с които се диференцират важни за човека зони и на тази база се коментират препаратите, с които да им се въздейства. Категорично анестезията въздейства на мозъка, най-малкото чрез съня. Във фазата на събуждането, когато човек няма пълен контрол над съзнанието и поведението, може да споделя невероятни неща.
- Нещо като серумите на истината?
- Една част от нашите препарати през годините са използвани от служби, които са имали за цел извличане на информация.
- При други упойки какви са ефектите?
- Различни. Може при един вид да се получат халюцинации в червено, но с комбиниране на препаратите ефектът ще се избегне. Всички медикаменти си имат минуси и плюсове, въпросът е да бъдат умело менажирани в съответствие с физиологията на конкретния пациент в дадения момент. Човешкият организъм дава възможност да правим нещата балансирано, за да постигнем най-добрия физиологичен отговор.
- Митология ли са операциите под хипноза без анестезия?
- Аз съм традиционалист, каквито са и лекарите от цялата западна медицина. На Изток се коментират подобни практики. Но анестезията не е само да приспиш човека, трябва да държиш едновременно всички негови функции в адекватност и интегритет. Не може да не поддържаш белия дроб, пък да поддържаш сърцето. Не може да изключиш съзнанието, при което потискаш рефлекси - дихателен, гълтателен, кашличен и т.н., и да очакваш, че белият дроб ще върви добре. Не може да е зле дробът, който е основен доставчик на кислород, а сърцето да си е екстра. Всичко трябва да е премерено. Ако си представите една аптекарска везна и човекът е средата, анестезиологът се опитва да манипулира дуализма, за да държи в балансирано състояние организма.
Хипнозата въздейства
върху съзнанието, но това
не помага за отпускане
на мускулатурата,
за да бъде по-малко травмирана. В същото време няма как да се отпусне медикаментозно мускулатурата, а да си протича нормално дишане. Процеси, които сравняваме с преплетените олимпийски кръгове.
- След упойка рестартира ли се мозъкът?
- Не. Всъщност всяка сутрин със събуждането се рестартираме. Около 4 сутринта обикновено започва постепенно пробуждане.
Между 4 и 6 часа е
най-големият риск за
инсулт и инфаркт -
организмът е в най-голям
стрес, нещо като
раждането на детето,
преминаване от състояние на сън/смърт към живот. Същото е и след анестезията, различното е, че се събуждаме от медикаментозно предизвикан сън. Самото превключване е криза и тя трябва да се управлява по перфектен начин.
- Може ли да се загуби нещо от съзнанието, от паметта по пътя от едното към другото ниво?
- Временно може. Като при пациенти с психоорганичен синдром – 1-5-10 дни съзнанието може да е дупка, човекът не знае кой е, къде е, какво прави, а по-късно няма и никакъв спомен за този период. Въздейства се медикаментозно за настройване на “софтуера” и човек да се върне към това, което е бил.
- Често ли се случва?
- При възрастните е по-често, но понякога се получава и при млади хора.
- Може ли да остане като трайно състояние?
- Някои пациенти си носят този риск за отклонение, което чака да се прояви. С медикаменти нещата са обратими. При възрастни хора с корова атрофия, с преживян инсулт може да не се върне всичко в изходното положение.
- Кои са най-трудните операции за анестезиолога?
- Ако не подхожда отговорно и не знае какво прави, и най-леката операция е тежка. Но принципно колкото по-сложна е анатомичната зона, толкова по-тежко се води анестезията – при мозъчната хирургия, сърдечната, гръдната, чернодробната, панкреатичната. Нещата стават още по-сложни, ако това се пренесе върху дете 5-6 кг. Сложни са високоспециализирани дейности като поставяне на пейсмейкър за мозъка при паркинсон и чрез 3D катетри се регулират различни функции,
може да се чуе дори
как плаче мозъкът
– звукът наподобява издавания от малко китче. Изисква се изключителна прецизност и издръжливост при неврохирургичните операции - продължават и по 6 часа, някога и по-дълго.
- Мозъкът плаче?
- Това е електрическа верига, ако бъде пипната по неподходящ начин, мозъкът реагира. Плачът е промяната в токовете в мозъка. Чувал съм този звук, подобен на писък на малко китче.
- Кои случаи с тежки пациенти помните?
- При над 80 хиляди пациенти, за които съм се грижил, има много случаи, но сега първо ми изниква пред очите едно момче с тежък чернодробен проблем. Постъпи за трансплантация във ВМА, където работех тогава. Брат му стана донор, мина операцията, всичко уж наред. В един момент започва да се влошава. Взехме го в реанимацията в състояние, при което шансът да го спасим беше нищожен – кървеше отвсякъде, отхвърляше транспланта и беше без черен дроб. Не се виждаше изход, губехме го.
Тогава предприехме маньовър от военната медицина, който се прилага при огнестрелни рани в корема. Пакетирахме с фолио и марли корема и оставихме само един дрен да изтича кръвта. Вкарахме я в специална машина, която пречиства кръвта, и всичко, което изтича, обработено се връща в тялото му. Горе-долу по 800 милилитра кръв на час се въртяха. Вкарвахме и допълнително кръв, плазма, тромбоцити, еритроцити. Преляхме 28 литра биопродукти, но момчето все така си беше без черен дроб. Тогава дойде
невероятен шанс – на 36-ия
час се появи донор
и с д-р Ивелин Такоров и екипа му отново го вкарахме в операционната. Като го отвориха, гледката беше потресаваща – дробът беше без капка кръв. Обаче трансплантацията мина толкова леко и без усложнения, все едно оперирахме апандисит. Нямах обяснение, изглеждаше невъзможно, но момчето оцеля. Виждахме се след това, беше добре и замина за Германия. Очевидно бог беше решил да ни помогне. Но има случаи, в които правим “чудеса” да изведем пациента, и не става.
- Как си го обяснявате?
- Нашата специалност е водоразделът между настоящето и отвъдното. Но понякога без божията помощ нещата не се случват. Явно в някакъв момент
господ решава, че трябва
да ни помогне, по каква
логика и за кого – никой
не може да каже.
- Вие опериран ли сте?
- Два пъти. Скъсах на тенис рамото и ме оперираха с местна упойка, а имам и една спинална за операция на менискуса. Аз съм спокоен в такива случаи – ако се поддаде човек на мисли какво може да стане, трябва да избяга от операционната. Да, избирам си кой да ме оперира, но после оставям колегите да направят най-доброто според тях, мълча в този момент, не се обаждам, не давам акъл.
- А наум ревизирате ли?
- Не! Опитвам се въобще да не мисля.
- В тази връзка – доверявате ли се на интуицията си – и в работата, и в живота?
- При 30 г. работа гледаш, гледаш, гледаш - в един момент започваш да предусещаш развоя. Не че при лош шанс спираш да правиш нужното, но си даваш сметка, че може би господ няма да ти помогне. Това е интуицията като рефлекс. Новите коли имат програма, която им дава възможност при среща на препятствие да я предусетят.
Горе-долу и ние сме на този принцип, реакцията трябва да е мигновена и понякога действията си интуитивни. Но интуицията е като надстройка, базата е многото опит и знания. А в живота при агресивната и непредвидима среда, в която живеем, предпочитам да действам под диктовка на разума.
Системата не харесва
инакомислещите,
а тези, които не я
оспорват
и не я заплашват.
Ако трябва да вляза в комуникация със системата и действам според интуицията си, т.е. възприема я като добронамерена и готова да ме улесни, ще сгреша. За да преодолееш спънките на системата, трябва да действаш аналитично, да я оценяваш без илюзии.
- Кое ви е най-неприятното в средата?
- Определено
овчедушието, на
никой не му пука
за нищо. Нашата система е на ниско ниво на зрялост и не иска да мине на по-високо ниво, за да направи качествения преход. Може да е много просто – не откривай топлата вода, виж добрите постижения отвън и ги направи тук. А ние само съсипваме. Здравеопазването ни също е под всякаква критика.
- Как се проявява това в тясната ви област?
- Финансирането на вътрешноболничната спешна помощ – това е всъщност анестезиологията и реанимацията, е пълна недомислица. Ние
нямаме
регламентирана
самостоятелна
дейност анестезия,
част сме от пътеката на хирурзите и честно казано, като пари за нас остава унизително незначителна сума.
- Как може да се реши този проблем?
- Първо трябва да се направи прогноза колко струва една анестезия, след това да се изчисли реалното остойностяване и да балансираме двете стойности. В реанимацията е същото жалко положение – имаме 2 процедури, които едва покриват дейността, и изобщо не може да се говори за генериране на приход. Това ни изхвърля изключително ниско във финансовата скала. Според американците и канадците броят на пациентите, които се нуждаят от интензивна помощ, се увеличава стремглаво, а броят на интензивистите ще намалее с 30 процента до 2030 г. Създават се у нас нови и нови болници и ние като специалисти сме все по-разпокъсани. Време е да започнем да създаваме адекватни топболници, в които взаимосвързано да работят добри специалисти, като кубчето на Рубик. И като влезе пациент, да може да му бъде извършено всичко. У нас сме около
700 души
анестезиолози,
дефицитът е голям.
А младите не искат да остават при тези условия, още повече че най-търсените в Западна Европа са анестезиолозите и реаниматорите. Като пример - преди да дойда тук, спечелих 3 конкурса: в Тюбинген, Хайделберг и Есен. А има дефицит, защото работата е тежка, свързана с много четене, изтощителен труд, безсъние, инфекции, тежко болни, отговорност.
- Как освобождавате напрежението?
- Със семейството, карам колело, плувам, играя тенис. Като шофирам, гледам да се насладя на това, което е около мен, а не да се вторачвам в задръстванията и свирканията. Намирам време за хобитата си. Създал съм си емоционален уют и хармония вкъщи и колегиална атмосфера и взаимоотношения тук. Какво повече да иска човек. Гледам да живея нормално.
- Какви са хобитата ви?
- Много са, още от ученическите години се занимавам със сглобяване на модели – кораби,
3 самолета имам (и трите
летят), 36 влакчета с
4 квадратни метра
гарова инфраструктура,
села, тунели, много красиви колички имам. Любими са ми колите. Автомобили до 40-а година и спортни коли до 65-а, тогава се е създавала красота. Сега колите не са красиви. Произведе се нещо и след това негови подобия се търкалят години наред. Ходих в зона, в която реновират стари автомобили в реална големина. Бих се занимавал с това с удоволствие.
- А в личния ви локомотивен, корабо-авио-автопарк налагат ли се ремонти?
- Понякога нещо се чупи, олющва и се налага ремонт - например моделите да бъдат боядисвани с микропистолети, да ги лепя – от приятел зъболекар си набавям фотополимери. За дребните елементи се ползват хирургически очила с около 8 пъти увеличение. Разтоварващо е.
- Говорите ли вкъщи за работата си?
- Бих искал да не го правя, но не се получава, непрекъснато някой ми звъни. На разположение съм в 24-часов режим почти. Няма как да е другояче с тази специалност.
- Съпругата ви е лекар, а дъщеря ви в коя област се насочва?
- Тя е 4-и курс архитектура, следва своя път без колебание и страх.
- А вие от какво се страхувате, д-р Младенов?
- Не бих го нарекъл страх, но понякога ме обхваща тъга. Загубил съм майка, сестричка и баща в катастрофи и ми става празно в душата. Човек свиква да живее с мъката, капсулира я накъде в себе си, но като ходя на гроба, капсулата се чупи и тъгата тръгва в душата.
Иначе и мен като всеки човек ме е страх от болести или когато карам уморен да не заспя. Като душа се чувствам млад, жизнен, но искам и когато възрастта напредне да си умра “с главата”, да съм бил до последно деен. Човешките неща.
Коментари